Sandnes , ________

Reiseregning fellestur SI – o-gruppa : ___

Reiserute : ________________________________________________________

Sjåfør : ______________

Passasjer : ________________________________________________________

Kjøring : ____ kilometer a´ 1,50 = _______

Båt : 2 * ______ = _______

Bompenger : 2 * ______ = _______

Overnatting : = _______

Annet : ________________________ = _______

NB! Husk å legge ved kvitteringer !

Utgifter totalt = _______

Innsamlede egenandeler :

Egenandel a´ 50,- ( under 16 år )

______________________________________ = -_______

Egenandel a´ 100,-

______________________________________ = -_______

Utgifter - inntekter ( faktiske utlegg ) = _______

Informasjon til kasserer vedr. tilbakebetaling av utlegg :

Navn : ________________

Adresse : ________________

________________

Kontonummer : ________________